2014年12月，习近平总书记视察镇江世业镇卫生院时提出“没有全民健康，就没有全面小康”的“两康”论述。近年来，在促进镇江世业镇村民健康管理的进程中，镇江市医保部门以该镇医保参保人员为基数，实施“人头打包”医保付费新办法，为健康村镇建设提供了可贵的“世业经验”。

市医保局组织各医保经办机构学习“世业经验”

聚焦健康管理，打造医保付费新方式

2017年，随着镇江市在世业镇打造“健康镇”建设方案的启动，镇江市医保部门在世业镇卫生院试行按区域健康管理“人头打包”付费的新方式。具体办法为：按全镇城乡居民医保参保人数预算医保基金总额，其中60%按人头打包给世业卫生院用于对居民的医疗费用支付，超支不补，结余留用，结余留用部分用于全镇居民的健康管理（包括精细化管理服务、健康干预和“健康口腔”老年项目）；另外40%的基金，按照“分级诊疗”的路径，用于向二级以上医疗机构的转诊费用。这种新的付费模式，旨在通过医保支付的杠杆作用，将医保基金用于疾病治疗和预防，对于大力发展基层健康管理事业，实现人群全周期的健康管理，提升人民群众的获得感有积极而深远的意义。

3年多来，通过按健康管理“人头打包”付费方式的实施，推动了健康管理“关口前移”，实现了以治病为中心向以人民健康为中心的转变，“世业模式”初见成效。

打造“四级服务网络” 将世业镇卫生院设为“镇江市医疗保障服务站”

全人群健康管理步入正轨

经过3年的慢病签约式精细化管理，全镇规范化管理的一级高血压管理人数从最初的占比7.3%上升为56.3%，而病情较严重的二级及以上高血压管理人数从92.7%下降为43.7%；常规管理糖尿病人数，从最初的占比55.9%上升到76.7%，而病情较严重的强化管理糖尿病人数，从44.1%下降为23.3%。管理对象的各项临床指标得到有效控制，并发症逐渐减少，群众的自我管理能力和依从性进一步提高，“健康镇”建设初显成效。

省医保局领导在世业镇卫生院调研健康管理“人头打包”付费新方式

医保基金使用绩效显著提高

医保支付是合理控制医疗费用增长，提升基金绩效和提高医疗服务质量的“牛鼻子”。据统计，按健康管理“人头打包”付费方式实行以来，世业镇居民基本医疗费用支付略有下降，结余留用部分用于健康管理的费用逐年上升，有效引导基层医疗机构从追求规模向追求效益、从追求总量向追求质量转变，一定程度上防止了基金的浪费，提升了基金使用绩效。

基层医疗机构实现长足发展

通过实施更有效率的付费机制，加强对医疗机构内部专业化、精细化管理，有力促进了医疗服务能力提升。此外，通过推行不同等级、不同类型医疗机构“差别化”结算，引导“分级诊疗”，促进了全市医疗资源的合理配置。目前，世业镇全镇基本形成“签约+健康管理+有序就诊”的服务新路径，世业镇卫生院就诊率达到81.38%，越来越多的慢病患者选择基层就医，一定程度缓解了看病难问题，群众满意度常年保持96%以上。

今年3月，中共中央、国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），明确提出“结余留用、合理超支分担”以及“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例”，下一步，镇江医保部门将以贯彻落实中发5号文为主线，在全市复制推广“世业模式”，打造市、辖市区、乡镇（街道）、村（社区）四级服务网络，将慢病人头管理、健康档案登记、家庭医生签约式服务等纳入医保精细化管理范畴，推动医保管理服务由“保治疗”向“促健康”的前沿延伸，不断提升全民医疗水平、健康水平，让总书记的“两康”论述在镇江遍地开花、花红果硕。

来源：金山网

编辑：缪小兵