◎胡 强
2014年12月，习近平总书记到镇江调研时首次提出“没有全民健康，就没有全面小康”的重要论述。2016年，党中央、国务院颁布了《“健康中国2030”规划纲要》，明确健康中国战略的核心是以人民健康为中心，要坚持以基层为重点，以改革创新为动力。作为“两江”试点的试验田，“两康”论述的策源地，我市在“健康中国”战略全面实施的大背景下，医保工作的重心出现了以下转变：即由单一化保障向多元化保障转变，由重量态提升向重质态提升转变，由促进疾病治疗与康复向促进全生命周期健康转变。
世业镇医保付费方式的实践及成效
1.基于健康管理的医保付费模式。2017年，随着健康镇建设的启动，镇江市医保部门在世业镇卫生院试点按“人头打包”（即“总额包干、结余留用”）的基金结算办法。具体办法为：将全镇医保基金总额的60%用于世业卫生院直接发生的医疗费用，超支不补，结余留用，留用部分用于全镇居民的健康管理；另外40%，按照“分级诊疗”的思路，用于其他的转诊费用。这种新的付费模式，旨在通过医保支付的杠杆作用，将医保基金用于疾病治疗和预防相结合，对于大力发展基层健康管理事业，实现人群全周期的健康管理，提升人民群众的获得感有积极而深远的意义。
2.健康管理的具体项目。一是精细化签约管理服务项目。在全国首推“1+1+1+X”（即“1个健康协管员+1个健康指导员+1个小组长+20名左右的管理对象”）签约式精细化慢病管理模式，为全镇5900名重点人员提供零距离的签约服务。二是健康干预项目。在省内先行试点慢病高危人群和“减盐、减油”人群干预管理项目。同时，设立“固定健康干预日”，每月5次走进社区开展健康干预。三是“健康口腔”老年项目。针对全镇65岁以上老年人口腔疾病减免部分费用，包括建档、随访、治疗等服务。
3.初步成效。3年多来，通过“人头打包”付费方式的实施，推动健康管理“关口前移”，实现了以治病为中心向以人民健康为中心的转变，“世业模式”初见成效。一是全人群健康管理步入正轨。经过3年的慢病签约式精细化管理，全镇规范化管理的一级高血压管理人数从最初的占比7.3%上升为56.3%，而病情较严重的二级及以上高血压管理人数从92.7%下降为43.7%；常规管理糖尿病人数，从最初的占比55.9%上升到76.7%，而病情较严重的强化管理的糖尿病人数，从44.1%下降为23.3%，管理对象的各项临床指标得到有效控制，并发症逐渐减少，群众的自我管理能力和依从性进一步提高，健康镇建设初显成效。二是医保基金使用绩效显著提高。医保支付是合理控制医疗费用增长，提升基金绩效和提高医疗服务质量的“牛鼻子”。据统计，“人头打包”付费方式实行以来，通过支付方式的杠杆作用，有效引导基层医疗机构从追求规模向追求效益、从追求总量向追求质量转变，世业镇居民基本医疗费用支付略有下降，结余留用部分用于健康管理的费用逐年上升，一定程度防止了基金的浪费，提升了基金使用绩效。三是基层医疗机构实现长足发展。通过实施更有效率的付费机制，加强对医疗机构内部专业化、精细化管理，有力促进了医疗服务能力提升。目前，世业镇全镇基本形成“签约+健康管理+有序就诊”的服务新路径，世业镇卫生院就诊率达到81.38%，越来越多的慢病患者选择基层就医，一定程度缓解了看病难问题，群众满意度常年保持96%以上。
把“世业模式”总结好推广好
中国医保改革起始于镇江，总书记“两康”论述也源起于镇江。作为承担着全市300万人口医疗保障管理与服务的民生部门，如何在全国新一轮医保制度改革与建设中继续走在前、当示范？镇江医保已经有了答案。2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发5号文）出台，为镇江医保助力全民健康、服务全面小康擘画了蓝图、指明了方向。
1.进一步推广“世业模式”。“中发5号文”中明确“结余留用、合理超支分担”“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例”，这与医保部门在世业镇探索的“总额包干+结余留用”的医保支付新模式是相契合的。3年的实践证明，“世业模式”是可复制、可推广的，值得进一步扩大试点。下一步，市医保部门将把这种结算模式推广到整个丹徒区，并延伸到京口、润州，把“世业模式”打造成全省有地位、全国有影响的示范亮点，不断提升全民医疗水平、健康水平。
2.进一步增强医药服务可及性。近年来，世业镇卫生院与市医疗集团成立了5个“全-专联合门诊”，目前，全市这种门诊有70多个，已在丹徒试点推广。“中发5号文”中明确“健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务”是今后医药服务供给侧改革的重点之一。下一步，市医保部门将加大对基层医疗机构的适度倾斜，把“全—专联合门诊”推广到全市范围，进一步完善“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医格局，促进全市医疗资源合理配置，保障群众获得优质实惠的医药服务。
3.进一步深化医保支付方式改革。下一步，市医保部门将适应医疗服务模式发展创新，持续完善医保基金支付方式和结算管理机制。在“医疗联合体”开展医保支付方式探索，建立符合运行实际的医保基金总额预决算管理制度和科学合理的费用结算方法。积极探索“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用”的新机制，将医保管理服务由“保治疗”向“促健康”的前沿延伸，推动镇江医保在助力全民健康、服务全面小康的“接力赛”中，继续“扛旗”、领跑。
（作者系市医疗保障局党组书记、局长）
