近日，广东省清远市应急管理局公布了《清远清城广东精美特种型材有限公司“4·3”较大爆炸事故调查报告》。

2022年4月3日11时许，位于广东省清远市清城区的广东精美特种型材有限公司熔铸二车间发生深井爆炸事故，造成5人死亡、直接经济损失2100万元。

报告指出，经调查认定，清远清城广东精美特种型材有限公司“4·3”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

事故发生经过

4月3日上午，精美公司组织铸造、加料、叉车、锯切等班组员工到熔铸车间上岗，当班共启用熔铸一车间1#、2#井和熔铸二车间6#、7#、9#井生产线；其中，铸造班组15名员工按需分配到熔铸一车间、二车间，接受管理人员现场监管。事发时，熔铸二车间9#深井炉后铸造工作由铸造工邱某胜、潘某、曾某品等3人负责，邱某胜为主机手、负责看盘，潘某负责修模、协助看盘，曾某品负责看流槽，开始铸造（棒径：Φ355mm，铸造长度：6200mm，牌号：2007A合金圆铸棒）工作；另外两位死者中铸造工谭某德负责6#井，配料员李某昌负责熔铸车间配料。

11时08分，邱某胜在模盘前后方对结晶器与深井铝棒铸造情况进行了检查，未发现异常。

11时09分，9#深井三位铸造人员全部离开模盘铸造岗位，结晶器浇注处于无人监控状态。

11时10分22秒，模盘A6结晶器孔交接处开始出现小量高温铝液泄漏至深井，此时因三位铸造工均已脱离监视模盘铸造岗位，未及时发现漏铝情况。

11时10分27秒，模盘A6结晶器孔交接处高温铝液泄漏增大，少量高温铝液冲刷到托盘牵引钢丝绳与导轮。

11时10分34秒，模盘A6结晶器孔交接处高温铝液泄漏继续增大，泄漏的高温铝液直接冲刷到托盘牵引钢丝绳与导轮。

11时11分27秒，模盘A6结晶器孔交接处高温铝液泄漏持续增大冲刷到托盘牵引钢丝绳与导轮，高温铝液流出深井边缘，与潮湿的地面积水发生小爆。

11时11分29秒，因铝液泄漏的小爆声音被站在流槽处的员工曾某品发现，其立即跑去告知炉眼位置附近的邱某胜。

11时11分32秒，模盘A6结晶器孔交接处高温铝液泄漏不断增大冲刷到托盘牵引钢丝绳与导轮，部分泄漏的高温铝液在地面形成积液。

11时11分39秒，邱某胜接报后跑到模盘边查看铝液泄漏情况，此时潘某也从10#井方向跑过来协助处理。

11时11分44秒，邱某胜走上模盘，拿起手套与工具，使用硅酸铝高温棉堵塞A6结晶器模盘孔，潘某拿起工具准备打开模盘应急排放口，看到邱某胜正在堵塞泄漏孔，暂停了打开模盘应急排放口的动作。

11时11分54秒，因托盘牵引钢丝绳与导轮被泄漏的高温铝液（模盘铝液温度为717-720℃）持续冲刷1分27秒，受高温铝液冲刷的钢丝绳抗拉强度下降，导致托盘牵引钢丝绳断裂，托盘下坠，模盘与铝棒间形成空隙，902.16公斤高温铝液流入9#深井发生第一次爆炸。

11时11分54秒许，9#深井的爆炸冲击波引发50.1米处正在铸造的6#井发生第二次爆炸。

爆炸造成了熔铸二车间厂房建筑结构（包括房顶、铝合金墙体等）以及车间的深井铸造设备、电缆线路、起重机、压力容器、工业管道等大面积设备设施严重损坏，厂区周边部分建筑物受损。

事故直接原因

① 9#深井铸造工违反操作规程，擅自脱离模盘操作岗位，现场长达2分4秒无人监护，模盘A6结晶器漏铝长达1分32秒未被发现，未被及时正确处置。

② 大量高温铝液冲刷、浇注在托盘牵引钢丝绳与导轮上，时间长达87秒，造成托盘牵引钢丝绳抗拉强度下降、断裂；902.16公斤720­°C高温铝液倾泻至深井，高温铝液瞬间于9#深井发生物理与化学的混合爆炸，9#深井爆炸导致6#深井第二次爆炸，造成熔铸二车间5名作业人员死亡。

建议追究刑事责任人员

① 项某前，精美公司总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2022年4月4日被清远市公安局清城分局取保候审。

② 许某平，精美公司安全环保部主任。因涉嫌重大责任事故罪，2022年4月4日被清远市公安局清城分局取保候审，5月5日被清城区人民检察院批准逮捕。

③ 王某同，精美公司熔铸分厂厂长。因涉嫌重大责任事故罪，2022年4月4日被清远市公安局清城分局取保候审，5月5日被清城区人民检察院批准逮捕。

④ 凌某林，精美公司熔铸分厂二车间副主任、负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2022年4月4日被清远市公安局清城分局取保候审，5月5日被清城区人民检察院批准逮捕。

⑤ 文某云，精美公司熔铸分厂二车间带班主管。因涉嫌重大责任事故罪，2022年4月4日被清远市公安局清城分局取保候审，5月5日被清城区人民检察院批准逮捕。

安全生产无小事

近年来

一些地方工贸企业发生事故

为我们敲响警钟

案例一

2023年7月19日，安徽省铜陵市铜陵鑫佳粉体新材料科技有限公司（以下简称鑫佳公司）发生一起粉尘爆燃事故，造成1人死亡、1人受伤。事故发生时企业受委托加工由湖南长沙天赞金属材料有限公司提供的400Kg氧化铜粉和600Kg合金粉（铝硅合金粉，铝88%、硅12%），超出设计生产线能力范围违规加工可燃性铝硅合金粉。

鑫佳公司主要负责人安全意识极其淡薄，在与湖南长沙天赞金属材料有限公司签订委托加工合同前后，始终未对合金粉成分进行了解，未对可能存在的安全风险进行辨识，未对作业人员进行安全交底，作业人员在完全不知道合金粉成分的情况下，盲目进行混料、包装加工，在混料桶口出现物料滞留堵塞情况时，又错误地使用螺纹钢进行捣料，致使发生爆燃事故。

案例二

2023年6月22日上午7时55分左右，辽宁省营口市营口钢铁有限公司（以下简称营口钢铁）炼铁厂一号高炉在生产过程中炉缸烧穿，液态渣铁遇冷却水发生喷爆，造成5人死亡、4人受伤。

经调查，发生事故的一号高炉于2012年投用，已经处于炉役后期，此阶段需格外关注炉缸安全状态。6月21日15时55分，高炉西出铁口主沟漏铁，该企业将东西两侧出铁口交替出铁临时改为东出铁口单侧出铁，泄漏的铁水将用于实时监测炉缸温度的热电偶信号参数电缆烧毁，企业在没有研判单侧出铁对炉缸耐火材料的侵蚀影响、没有实时监测炉缸温度的情况下，冒险蛮干16小时。

同时，营口钢铁在逃生通道布局、主控楼功能设置、作业人员专业背景等多方面存在安全隐患。

案例三

2022年2月18日10时23分许，广东省惠东县华业铸造厂炼钢车间2号电弧炉发生爆炸，造成3人死亡、2人重伤、13人轻微伤，直接经济损失890.67万元。

经调查，导致事故的直接原因是，惠东县华业铸造厂在更换炉壁纯氧枪作业期间，多处未按规定作业，大量冷却水进入炉内引发二次爆炸，导致在现场作业的3名人员死亡。

调查报告显示，事故发生后，华业铸造厂和多祝镇获悉事故造成3人死亡情况后，仍向惠东县应急管理局谎报仅有2人受伤，不如实报告事故伤亡情况；总经理助理电话通知网络监控员饶日波回到厂内，要求把储存监控视频的硬盘格式化，然后将硬盘拆除。

案例四

2020年7月18日18时许，河南省焦作市悯农面制品有限公司发生一起较大中毒和窒息事故，造成6人死亡。发生原因是：焦作悯农面制品有限公司1名员工作业时不慎坠入物料罐，吸入二氧化硫或硫化氢中毒死亡，其他5名员工救援处置不当，也中毒死亡。

主要教训：焦作悯农公司安全管理制度操作规程不完善，有限空间管理制度缺失；未组织开展风险辨识管控和隐患排查治理，现场安全管理混乱；安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，应急处置能力差。

自2023年5月15日起施行的

《工贸企业重大事故隐患判定标准》

明确了冶金、有色、建材等行业的

重大事故隐患情形

工贸企业要对照标准主动排查

牢记“铝7条”“钢8条”“粉尘6条”

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“铝7条”

1.固定式熔炼炉铝水出口未设置机械锁紧装置；倾动式熔炼炉控制系统未与铸造系统联锁，未实现自动控流；

2.固定式熔炼炉高温铝水出口和流槽接口位置未配置液位传感器和报警装置，液位传感器未与流槽上的快速切断阀和紧急排放阀实现联锁；

3.存放铝锭的地面潮湿，熔炼炉、保温炉及铸造等作业场所存在非生产性积水或存放易燃易爆物品；

4.深井铸造结晶器的冷却水系统未配置进出水温度、进水压力、进水流量监测和报警装置；监测和报警装置未与流槽上的快速切断阀和紧急排放阀实现联锁，未与倾动式熔炼炉控制系统联锁；

5.铝水铸造流程未规范设置紧急排放或应急储存设施；

6.钢丝卷扬系统引锭盘托架钢丝绳未定期检查和更换，卷扬系统未设置应急电源；液压铸造系统未设置手动泄压系统；

7.铸造车间现场未严格控制人数，未控制非生产人员进入。

“钢8条”

1.炼钢厂在吊运铁水、钢水或液渣时，未使用固定式龙门钩的铸造起重机；炼铁厂铸铁车间吊运铁水、液渣起重机不符合冶金起重机的相关要求；

2.吊运铁水、钢水和液渣起重机龙门钩横梁焊缝、耳轴销和吊钩、钢丝绳及其端头固定零件，未进行定期检查，发现问题未及时整改；

3.操作室、会议室、交接班室、活动室、休息室、更衣室等场所设置在铁水、钢水和液渣吊运影响的范围内；

4.钢水铸造（连铸、模铸）流程未规范设置钢水罐、溢流槽等高温熔融金属紧急排放和应急储存设施；

5.氧枪等水冷元件未配置出水温度和进出水流量差检测、报警装置，未与炉体倾动、氧气开闭等联锁；

6.高炉、转炉、钢水连铸、加热炉和煤气柜等煤气区域的有人值守的主控室、操作室和人员休息室等人员较集中的地方以及在可能发生煤气泄漏、聚集的场所，未设置固定式一氧化碳监测报警装置；

7.高炉、转炉、加热炉、煤气柜、除尘器等设施的煤气管道未设置隔断装置和吹扫设施；

8.使用国家明令禁止使用的设备、材料和工艺。

“粉尘6条”

1.不同种类的可燃性粉尘、可燃性粉尘与可燃气体等易加剧爆炸危险的介质共用一套除尘系统，不同防火分区的除尘系统互联互通；

2.干式除尘系统未规范采用泄爆、隔爆、惰化、抑爆、抗爆等一种或多种控爆措施；

3.除尘系统采用重力沉降室除尘，或者采用干式巷道式构筑物作为除尘风道；

4.铝镁等金属粉尘除尘系统未采用负压除尘方式；其他可燃性粉尘除尘系统采用正压吹送粉尘时，未规范采取火花探测消除等防范点燃源措施；

5.粉碎、研磨、造粒、砂光等易产生机械火花的工艺，未规范采取杂物去除或火花探测消除等防范点燃源措施；

6.未按规范制定粉尘清理制度，作业现场和相关设备设施积尘未及时规范清扫；铝镁等金属粉尘的收集、贮存等处置环节未落实防水防潮、通风、氢气监测等必要的防爆措施。

来源：应急管理部微信公众号

编辑：黄昕彤

审核：解斐