今日镇江讯 6月23日，记者从市医疗保障局举办的新闻发布会上获悉，我市出台《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》（以下简称《实施方案》），到2025年，全市将基本建成适应镇江市高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系。市卫健委、市市场监督管理局相关负责人出席新闻发布会。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关百姓生命健康、医疗保障事业可持续发展和社会大局稳定。《实施方案》的出台，对提升我市医保治理能力，构建全方位、多层次的监管格局，防范化解医保基金风险，具有十分重要的意义。
《实施方案》有哪些亮点值得关注？
发布会上，围绕优化医保协议管理机制、完善多部门联动机制、强化医保常态化监管机制、加快医保监管方式改革创新、全面提升医保监管能力水平等五大项20条举措，市医疗保障局作了全面解读。记者注意到，以构建全领域、全流程的基金安全防控机制为新任务，全面引入专业化的信息技术工具赋予监管新手段，是《实施方案》中体现的两个“新”。
以往传统的监管方式主要依据医疗机构提供的医保费用清单进行支出型监管，而《实施方案》提出的全领域、全流程的基金安全防控机制，涵盖了事前、事中、事后全监管环节，并进一步明确了医保、卫生健康、市场监管、药监、公安等相关部门的监管职能职责，尤其是完善联席会议制度和行刑衔接工作机制，这意味着医保基金监管将由单方监管向多方协同监管发生实质性转变。同时，明确用更先进的技术监管手段来支撑医保基金监管，除了全面建立智能监控制度，《实施方案》还创造性地提出了优化医保协议管理机制、积极推进部门双向移送及信息共享机制、探索定点医疗机构驻点辅导及警示约谈机制等一系列举措，进一步丰富了基金监管方式方法。
近年来，市医疗保障局始终把打击欺诈骗保维护基金安全作为首要政治任务。建机制定规则，强监管出重拳，深改革优服务，持续加大打击欺诈骗保工作力度，不断提高基金监管效能。今年1-5月，全市共现场检查定点医药机构831家，约谈定点医药机构294家，暂停医保服务16家，暂停医保医师服务资质2人，移送公安机关43人，追缴医保基金2137万元。
“医保基金使用主体多、链条长、风险点广，当前医保基金监管工作面临的形势依然复杂严峻。”市医保局四级调研员刘军表示，全市医保系统将进一步提高政治站位，努力履职尽责，全面深化医疗保障基金监管体系改革，综合施策、多措并举，做好打击欺诈骗保各项工作，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
《实施方案》提出了哪些重要举措？
《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》提出五大项共20条举措，重点解决医保协议管理机制不完善、多部门联动机制不畅、医保常态化监管机制落实不到位、医保监管方式改革创新能力不足、医保监管能力有待进一步提升等问题。
优化医保协议管理机制
《实施方案》提出，严格定点医药机构协议管理，加强定点医药机构准入评估，不断完善医保服务协议管理制度。充分发挥检查考核的导向作用，结合实际对定点医药机构履行协议情况实施定期或不定期检查考核。强化医保检查考核结果运用，将定点医药机构年度考核结果与医保费用结算和医保服务协议管理相挂钩。深化医保支付方式改革，建立健全医保支付规则体系。加强医保服务医师管理，督促定点医疗机构建立健全医务人员管理激励和约束机制。
完善多部门联动机制
《实施方案》要求，完善联席会议制度，在市医保监管与反欺诈工作联席会议领导小组的统筹协调指导下，加强对欺诈骗保重大案件的联合查办。明确部门监管职责，联合有关部门依法履行职责，解决联合监管“堵点”。建立健全案件移送制度，进一步完善畅通医保欺诈案件查处移送通道。积极推进部门信息共享，争取到2025年全市范围内实现医保、医疗服务、药品及耗材流通等信息的互通共享。
强化医保常态化监管机制
“加大违规行为查处力度。针对不同监管对象，聚焦重点，分类打击，对应施策。”《实施方案》提出，全面开展飞行直查、交叉互查、专项整治等多种形式检查，检查覆盖率要达到100%。落实基金监管属地责任，充实基金监管力量，在做好参保人员医保服务的同时，加强对属地参保人员就医购药诊疗行为的监督管理。实施驻点辅导及警示约谈制度，到2025年，有效降低行政案件和违反医保定点医药机构协议处理案件发案率，基本实现定点医药机构无欺诈骗保刑事犯罪。
加快医保监管方式改革创新
《实施方案》明确，加强“互联网+监管”建设，2022年将在市区所有定点零售药店全面上线人脸识别、视频监控、全品种进销存管理等实时监控系统。2025年将在全市范围内强化医保大数据监管应用，建成全市统一的医保监管智能预警系统。积极发挥社会监督作用，进一步畅通举报渠道，到2025年建立起全市统一的线上举报线索管理平台。稳妥推行医保信用管理，推进医疗保障信用评价体系建设。探索实施异地协同监管，认真落实医保基金使用就医地管理责任，加大对异地就医费用监管。推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，加强定点医药机构自我管理。
全面提升医保监管能力水平
《实施方案》对医保基金监管机构和队伍建设提出要求，明确设立市、各市（区）二级医保基金监管专职机构，建立健全基金监管执法体系，配齐配强行政执法人员，提升基金监管能力和水平。落实医保基金监管法治及规范保障，到2025年全面健全完善全市医保部门规范统一的监管执法程序和处罚标准，健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。（通讯员 郑一云 李翔 全媒体记者 古瑾）
实习编辑：毛蕴劼
审核：杨佩佩
