同一个医保账户，一天之内先后在镇江市6家医疗机构配取10余种药品，一年内竟有上千次就诊记录。这异常的就诊和配药行为背后，究竟隐藏着怎样的风险隐患和犯罪行为？
参保人员账户异常
疯狂开药究竟是为何？
2020年7月，镇江市医保局在做医保结算数据审核时，发现部分参保人员的账户存在异常开药情况，不符合正常用药需求，于是将相关线索转递镇江市公安局。
接报后，公安机关高度重视，抽调精干警力组成专案组，迅速开展案情分析研判，并会同医保部门全面梳理近万条医保数据，发现多个医保账户在镇江市各医院门诊开药过程中，存在有病多开、无病虚开等情况。
更让人不可思议的是，经相关医疗专家分析，这些人开药的频次之高、种类之多、金额之大，已远远超出常规的用药标准，而且从病理和药理上分析，有些药如果同时服用甚至会相互拮抗。
60多岁的许某和江某正是账户存在异常的参保人员，他们是一对夫妻，经查询，2020年1月至7月期间，两人用医保卡在全市六七家医院各开了上百种药，市场价近20万元，相比前两年的开药数显得十分不合理。2017年两人一共只开了数千元的药，通过了解疾病史，得知除了丈夫有高血压、糖尿病等慢性疾病外，两人均未突发重疾，为何开药的种类和金额出现猛增，这背后有着什么猫腻？
经查，许某和江某在多家三甲医院和社区诊所中间不断奔波就诊、开药，袋子里装的全是从各医院开出来的常用药，多为心脑血管、高血压、糖尿病等相关的慢性病用药，譬如速效救心丸、脑心通胶囊等。然后，许某会在固定时间到镇江市某广场，将一个黑色的箱子放到一辆越野车上。
这辆越野车的驾驶人为李某。就在民警准备抓捕时，李某似乎有所警觉，所有现场交易都不亲自上阵，而是遥控指挥他人。
犯罪链条浮出水面
开药到卖药每一环都有“专业团队”
专案组继续蹲守摸排，耐心的等待有了结果。2020年11月底，警方获取线索，李某和另一名开药人刘某要面对面交付，并约定12月1日晚见面。当晚，警方将李某和刘某抓获，还现场缴获各类药品80余种、1500余盒，价值8万余元，同时落网的还有许某夫妇。
经审讯，几人均如实交代了犯罪事实，一条完整的“医保药品非法采购、销售”利益链浮出水面，而李某和许某夫妇的交易只是其中的冰山一角。医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，但在犯罪分子的眼里，这可是一块大蛋糕。
“从嫌疑人的交代中，我们了解到开药的多为中老年人，本来就患有慢性疾病，由于长期看病吃药，从中寻得‘商机’” ，镇江市公安局京口分局健康路派出所所长姚斌介绍，“医保统筹基金可报销90%，在很大程度上帮助患者减轻了医疗压力，但也因此让他们萌发回收药品再转卖牟取暴利的想法。”
根据相关规定，门诊一次性开药量一般不超过7天，部分慢性病药品一次最多可开一个月药量。但由于不同医院间缺乏联查机制，行为人同一天或几天内辗转多个医院开出同一类药品，也难以察觉。
经过连续多日的侦查，警方发现这是一条盘根错节的黑色骗保产业链，分为开药人、药贩、中间商、药店4个环节。团伙内部组织严密、分工明确，药贩组织开药人多开、虚开药品，收购后卖给中间商，中间商再以远低于市场的价格将药品卖给药店，经层层倒卖牟取暴利。处于链条上的每个人都能获得利益分成，而这笔钱的支出方，则是珍贵的国家医保基金。
许某和江某就是开药人，药贩李某从两人处收购药品，再转卖给中间商，为了躲避警方追查，李某从不在镇江当地销售，均是卖向外省市。民警发现李某的上线有多人，其中收药最多的是泰州一名叫陈某的男子。
大量药品流入地下市场
20余个医保诈骗团伙覆灭
专案组随即组织警力围绕陈某展开一系列外围摸排工作，通过持续追踪扩线，今年3月10日左右，警方判断集中收网时机成熟，组织在多地同步收网，成功将陈某抓捕归案，其余相关的开药人、药贩和药店从业人员也悉数落网。经查，涉及的药店达140余家，这些药店大多地处乡镇农村，地理位置隐蔽偏僻，监管难度大。
据了解，陈某原是一家医药公司的销售员，工作多年积累了不少药店资源，2014年他偶然间发现了通过多开、虚开药品欺诈医保基金来获利的途径，于是，陆续纠集了20余名药贩开始在全国各地收药。
陈某的落网让整个犯罪团伙的组织架构更加明晰，办案民警说了几个简单的数字，100，10，40，55，70，100，这背后却是医保诈骗案的整个网络。
某种医保目录甲类药品，单价100元，刷医保卡仅需付10元就可买到，随后将药品以40元的价格转卖给药贩子，药贩子再以55元的价格转卖给中间商，中间商以70元的价格卖给药店，药店则按照100元的零售价将药卖出去。这不是一道烧脑的数学题，而是这起诈骗医保基金案的一个缩影。开药人-药贩-中间商-药店，嫌疑人从多个下线处收药、又卖给多个上线，互相交叉又互不影响，构成了一张错综复杂的关系网。
5月10日，经江苏省公安厅刑警总队协调，镇江市公安局成立10余个抓捕小组，在安徽、河南、山东等11个省市同步收网，成功打掉20余个医保诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人180余名，收缴各类涉案药品近3万盒，扣押涉案资金266万元及其他资产。目前，案件正在进一步侦办中。
来源：江苏警方微信公众号
编辑：缪小兵
