职工医保和居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在85%和70%左右，职工医保人数占参保总人数的比例从目前的38.9%提高到45%以上，政务服务事项线上、窗口可办率达到100%，住院费用跨省直接结算率85%左右……

9月16日上午，江苏省人民政府召开新闻发布会，公布了江苏社会保障制度建立以来第一部医疗保障领域的专项规划——《江苏省“十四五”医疗保障发展规划》，并邀请省医保局、省财政厅、省卫健委、省药监局等部门相关负责人就参保人关注的医保问题予以解读。

省医保局局长周英介绍，聚焦解决人民群众在医保领域的难点痛点堵点，《规划》擘画了未来5年江苏医保发展新蓝图，明确了12项重点任务、46项举措，努力为参保群众提供全方位全周期更可靠、更充分、更有价值的医疗保障。

非本地户籍灵活就业人员有望参加职工医保

截至2020年末，江苏基本医疗保险参保人数达7967万人，参保率稳定在98%以上，全民医保目标基本实现，低收入人口参加基本医疗保险实现动态全覆盖。

周英指出，“十四五”期间，江苏将持续提升全民医保参保质量，优化参保结构，推动职工、居民等各类人群规范参保。压实用人单位法定义务，促进职工基本医疗保险依法参保。落实居民医保参保动员主体责任，提升城乡居民参保意识，继续实施重点医疗救助对象等困难人员参保资助政策，确保应保尽保。

据了解，江苏将根据就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标，逐步实现职工基本医疗保险以劳动就业人口为参保扩面对象。鼓励个体工商户和农民工参加职工基本医疗保险，打通参加居民基本医疗保险的劳动年龄段居民向职工基本医疗保险的转换路径，引导更多群众参加职工基本医疗保险。全面落实居住证参保政策，更好实现居民在常住地参保。

拓展多样化的参保缴费渠道，完善灵活就业人员个人参保缴费服务机制。做好跨统筹地区和跨制度参保的转移接续和待遇衔接，规范待遇享受等待期政策，促进参保与待遇享受衔接。到2025年，江苏基本医保、生育保险参保率将稳定在99%以上。

遇突发疫情医保先预付后结算

突如其来的新冠肺炎疫情，让江苏医保经受了从未有过的考验。《规划》明确，江苏将完善重大疫情医疗救治费用保障机制。遇突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。

健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。完善突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整机制。建立医疗保障服务应急供给机制。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例。

据了解，新冠肺炎疫情暴发以来，为及时救治患者，江苏全面免除确诊和疑似患者医疗费用，第一时间预拨医保基金33.9亿元，确保所有患者都能得到及时救治，确保收治医院不因支付政策影响救治。与此同时，江苏还出台了15项医保公共服务“不见面”办理举措，保障疫情期间参保人员的医保服务需要；执行职工医保单位缴费阶段性减半征收政策，为全省102.7万家单位减征基本医疗保险费149.39亿元。

大力发展商业补充医疗保险

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。虽然目前江苏职工医保和居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在85%和70%左右，但仍有部分群众反映医保外就医费用过高。对此，《规划》首次把“建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系，提供多层次制度供给”作为一项重大任务。大力发展商业补充医疗保险产品，建立完善职工补充医疗保险，构建社会力量多渠道参与机制。

“目前省级层面的商业补充医疗保险初步框架已经确立，并进入了遴选阶段。”周英介绍，“十四五”期间，江苏医保部门将大力支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保本微利型商业补充医疗保险产品，将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。建立健全商业补充医疗保险产品优选、考核评估机制，突出商业补充医疗保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

相关部门还将扩大职工补充医疗保险覆盖面，完善职工补充医疗保险的筹资、待遇政策，探索建立企业和职工共担筹资机制。规范职工补充医疗保险的管理，提高职工补充医疗保险资金共济能力。

充分发挥工会、慈善组织、红十字会等群团组织在减轻大病患者医药费用负担方面的作用。支持医疗互助有序发展。鼓励社会慈善捐赠，支持医药企业设立慈善医疗援助项目，扩大慈善救助覆盖面。建立健全罕见病用药保障机制。

所有公立医院使用药品、医用耗材都要阳光采购

“十三五”期间，江苏在国内率先推进高值医用耗材治理改革，先后组织开展四轮省级高值医用耗材联盟集中带量采购，落实国家药品医用耗材集中带量采购中选结果，累计节约资金107亿元，减轻了患者的看病负担。

“十四五”期间，江苏将深化药品、医用耗材招采制度改革，初步计划省集中带量采购药品100个品种以上，高值医用耗材覆盖30个品类。

加强阳光采购制度建设，推进制度落地，实现所有公立医疗机构使用药品、医用耗材均在省平台阳光采购，做到应上尽上、应采尽采、公开议价、阳光交易。完善分类采购机制，推动阳光挂网采购、备案采购、集中带量采购系统集成改革。健全阳光议价采购运行机制，动态调整药品、医用耗材挂网价格。鼓励社会办医疗机构、药店参与阳光采购。发挥医保支付政策引导约束作用，将阳光采购情况纳入医保定点协议管理，引导医疗机构网上议价、阳光交易。

与此同时，江苏还将完善省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台，全面实现公立医疗机构实时联网，推进信息流、资金流、业务流整合。

在积极推进国家组织集中带量采购成果落地的同时，持续开展省级药品、医用耗材集中带量采购，完善“政府组织、联盟采购、平台操作、结果共享”工作机制，坚持临床优先、市场主导，以量换价、量价挂钩，不断扩大集中带量采购品种范围。加强集中带量采购成果落地监测，促进集中带量采购规范化、常态化、制度化。全面实施药品、医用耗材集中带量采购结余留用政策，激励医疗机构合理使用中选产品。

来源：交汇点

编辑：何冰